触达低频，患者变化难以及时看见
传统随访往往依赖人工回访或固定节点提醒，患者在院外的症状变化、依从性波动和生活方式偏差，很容易在两次联系之间被忽略。
院外随访与慢病管理
健康管理解决方案让院外管理，从低频触达变成持续服务
面向院外随访与慢病管理场景，围绕症状解析、健康记录、风险识别与动作建议，持续连接患者、医生与服务团队。
围绕症状解析、风险识别、动作建议与复诊提醒，形成持续的院外管理流程。
支持血压、血糖等监测数据录入或上传，自动整理趋势并给出点评。
低风险问题自动处理，高风险信号及时转交医生或服务团队。
今日健康管理持续跟踪中
今日状态
需要关注，但可继续院外管理
血压波动轻度头晕已服药
近 7 天监测趋势
血压136 / 89
空腹血糖6.7 mmol/L
依从性本周 6 / 7
系统建议
今天 20:00 再次测量血压，并观察头晕是否持续；如连续两次升高，提示医生介入。
自动回复
今天的指标已记录完成，建议晚饭后 30 分钟散步 20 分钟，并按时复测。
行业问题
院外管理难点，不在一次联系，而在连续服务
真正的难点不是发出一次提醒，而是持续理解患者状态、识别风险变化，并把有限的人力用在需要重点关注的人群上。
监测数据分散，连续判断成本高
血压、血糖、症状、用药与运动记录分别散落在不同渠道，医生和服务团队需要手工整理，才能看清患者状态是否正在发生风险变化。
高频重复咨询占用大量精力
面对大量相似问题，医生和随访团队需要不断重复解释常见症状、用药提醒和复诊安排，真正需要重点介入的患者反而更难被及时筛出。
核心能力
用同一套服务逻辑覆盖症状、数据和动作安排
从即时识别到持续跟踪，再到人工介入，尽量让患者问题有回应，让医生团队更容易集中处理重点人群。
01
症状解析与风险识别
根据患者的自然语言描述做分级判断，把即时回应和人工介入分开处理。
- 对常见症状做快速识别与基础分流
- 对高风险描述及时触发人工介入提醒
- 减少院外管理中的延迟响应
02
监测数据自动整理与点评
围绕血压、血糖和症状记录，自动形成趋势视图与阶段性总结。
- 支持拍照上传或手动录入监测数据
- 自动生成趋势变化与阶段总结
- 结合饮食、运动和用药情况给出更完整点评
03
个体化动作建议与分级响应
把复诊、测量、生活方式和用药提醒整理成可执行安排。
- 按患者状态生成更具体的下一步建议
- 常见问题即时回复，复杂问题转交医生
- 让院外管理从一次性随访变成持续服务
服务流程
把一次性随访，改成持续、可追踪的管理过程
患者上报信息后，系统先完成整理和风险判断。常见问题即时处理，复杂情况再转交医生或服务团队，让院外管理既可规模化，也能保留重点人工介入。
1
患者上报症状或监测数据
通过小程序、表单或服务入口提交症状、血压、血糖、用药与生活行为记录。
2
系统自动整理并识别风险
统一处理自然语言与结构化数据，形成趋势判断，并识别需要重点关注的异常信号。
3
低风险问题即时回复
围绕测量频率、生活方式、复诊时机和常见疑问给出自动化建议，减少重复沟通。
4
高风险情况转交医生或团队
对重点异常患者触发人工介入与后续跟进，让服务资源集中到真正需要处理的人群。
落地价值
一套服务，同时连接患者、医生和机构
院外管理不是单一触点工具，而是一套长期服务能力。它既要服务患者，也要支持医生团队和机构的持续运营。
对患者
- 获得持续、稳定的院外管理支持
- 减少遗漏提醒与中断记录
- 在需要时更快获得下一步建议
对医生与随访团队
- 减少高频重复咨询
- 更快识别重点异常患者
- 围绕连续数据做更完整判断
对药企与机构
- 围绕核心药品建立长期患者服务能力
- 让院外管理流程更可追踪
- 把低频触达扩展为持续服务
适用场景
适合需要长期患者服务与持续跟踪的管理场景
慢病管理
院外随访
用药依从性提升
复诊提醒
长期患者服务
